中孕期何时需要进行减胎手术？

胎儿缩小手术是一种减少双胎或多胎妊娠患者胎儿数量的手术。随着超声的应用，绝大多数多胎妊娠在妊娠早期即可得到诊断，尤其是辅助生殖技术的帮助下，大多数高序多胎妊娠（3次以上）的孕妇在妊娠早期接受咨询和多胎妊娠减产手术。妊娠早期（特别是5-12周，阴道胎囊抽吸或腹腔氯化钾胎心注射）。本文特别提出了减少妊娠中期（13周以上）胎儿数量的要求。尤其是一些孕中期胎儿畸形的孕妇，在到胎儿医学中心就诊之前，可以先阅读以下内容，了解减孕手术的优点和缺点。

一、孕中期选择性减胎术的适应症： 1、孕中期选择性减胎术主要用于治疗复杂的双胞胎并发症，助孕括双胞胎之一的严重畸形。选择性胎儿生长限制（SIUGR）。严重双胎输血综合征（TTS）。双胎逆向动脉灌注（TRAP）。单羊膜双胞胎（MCMA）脐带缠绕等。除了其中一种畸形可发生在双绒毛膜双胞胎中外，其他几种情况仅发生在单绒毛膜双胞胎中。在此再次提醒患者，孕早期（8-12周）确定绒毛膜性非常重要，这决定了孕中期出现各种并发症后的治疗选择。详情请参阅我的置顶文章。双胞胎孕妇必须检查——对双胞胎的母细胞和膜特性。 2.如果没有上述并发症，只是由于身体因素或患者愿意减胎的意愿，患者需要充分了解减胎手术的利弊，了解可用的替代治疗方案，慎重决定是否进行减胎手术。这助孕括年龄较大的孕妇。有剖宫产史的孕妇。患有心脏、肝脏或肾脏疾病的孕妇，以及有健康孩子的家庭。毕竟，每一次手术都是一把双刃剑，都有相应的风险，患者和家属在做出决定之前应该充分考虑。 3、对于三胎妊娠的患者，减胎术的作用尚存在争议。有专家认为，三胎妊娠不需要减胎，通过加强孕产妇保健、预防早产可以改善妊娠结局。一些文献还认为，减胎的主要好处是妊娠成功率从75%提高到85%左右。分娩孕周从平均33周延长至36-37周，但风险是减胎后的早期流产率，这与减胎数量有关。 3-1（即保胎）患者减胎后早期流产率较低，但早产率较高。 3-2（保留单胎妊娠）术后早期流产率较高，但一旦过了2周左右的危险期，早产的概率就会降低。总之，各有优缺点，需要根据第三胎绒毛膜的性质、胎儿的位置、手术的难度等综合决定。

二、孕中期选择性减胎手术方法： 1、双绒毛膜双胞胎： 无论是孕早期还是孕中期，都可以通过注射氯化钾来减胎，经大样本研究证明安全有效。孕中期，由于胎动较多，胎儿的位置容易改变，有时很难刺破胎心或胸部。穿刺次数的增加也会给患者带来不适。因此，如果传统的胎儿心脏或胸部注射氯化钾有困难，也可以选择向胎头注射氯化钾，以缩小胎儿的体积。 2、单绒毛膜双羊膜双胞胎：因两胎儿之间存在交通血管，不适合氯化钾注射减胎术。其他方法只能用于减少胎儿，例如胎儿镜脐带结扎或双极电凝。激光凝固、射频消融等高能方法来闭塞脐带，以及比较近报道的利用微波消融和高强度聚焦超声（HIFU）技术来减少胎儿。这些减胎手术的原理基本相同。它们都是利用机械或能量手段，阻断异常胎儿的脐部血流，而不影响正常胎儿的血液供应，从而达到减胎的目的。从手术效果来看，上述减胎方法的总体妊娠结果差别不大。手术方式的选择更多地取决于操作者的经验和习惯。 3、单绒毛膜单羊膜双胞胎：由于多处脐带缠绕，MCMA胎儿宫内死亡的风险较高。如果MCMA 双胞胎之一畸形，可以进行选择性减胎术。如果只是脐带缠绕而没有胎儿畸形，则需要与患者及家属充分沟通后共同决定是否进行减胎手术。如果使用MCMA进行选择性减胎，则需在胎儿镜下结扎+切断+解绕脐带。手术虽然有效，但难度较大。截至2014年，全球针对MCMA胎儿的宫内治疗手术仅有100余例，新生儿总体存活率约为75%。 4. 双胎反向动脉灌注序列标志： 并非所有TRAP 都需要减胎。如果无心胎儿生长速度较快，甚至快于献血胎儿，就会导致献血胎儿负担过重，出现心力衰竭，甚至宫内死亡；如果献血胎儿出现心脏扩张、三尖瓣反流、水肿等情况，则表明献血胎儿发生心力衰竭的风险较高，应进行干预。对于这些患者来说，减胎手术通常很困难。由于心胎肿块水肿明显，手术难度增大，手术时间较长，术后胎膜早破比例较高，手术成功率降低。近年来提出的微波消融技术由于其能量不受组织液体含量的影响，可能更适合于水肿严重的心源性胎儿肿块的减胎。已有病例报道，需要进一步研究。 3.减胎手术时间和胎位的选择。一般来说，只有在超声检查发现胎儿异常后，我们才需要考虑进行减胎手术。在这种情况下，我们无法选择胎儿的大小和位置，只能减少确定异常的胎儿数量。但如果胎儿异常情况不清楚，比如由于载体因素导致胎儿减少，我们就需要考虑减少胎儿手术的时间和胎位的选择。在妊娠早期，存活的胎儿可能会出现在妊娠早期无法观察到的畸形。但如果怀孕周期较长。当胎儿较大时，死亡的胎儿会产生更多的坏死物质，这对幸存的胎儿和*有潜在的影响。根据我们的临床经验，死产位于子宫腔下方的临床预后比死产位于子宫腔上方的临床预后要小。活产率明显较低，这可能与死产胎儿位于下方时更容易引起胎膜早破有关。因此，在择期减胎手术中，如果异常胎儿位于子宫腔以下，应在术后早期告知患者胎膜早破。早产的风险较高，需要谨慎决策。